Estudos Hematologicos no Impaludismo/Valor dos estudos da hematologia pathologica
La théorie et la pratique marchent souvent de pair et quelquefois elles progressent sans se heaticoup préoccuper l'une de l'antre.
E METCHNIKOFF.
O descobrimento da attenuação dos viros e da propriedade vaccinante dos microbios attenuados, representa uma das conquistas mais grandiosas do engenho humano, uma das verdades cujos reflexos têm sido mais intensos sobre o evoluir dos estudos medicos.
Foi o surgir de uma phase luminosa para a medicina pratica o grande feito de Pasteur : marca o inicio de uma éra nova de triumphos : foi a aurora de um dia esplendido na historia da sciencia de Hippocrates.
Era facto de observação banal o estado refractario de muitas especies da escala zoologica para certas infecções. A immunidade natural estava de ha muito no conhecimento dos pesquizadores, sem que, entretanto, o mecanismo della fosse conhecido.
Os trabalhos de Pasteur trouxeram a intervenção preventiva contra a molestia, a possibilidade de immunisar, contra dadas especies morbidas, organismos até então passiveis de serem por ellas attingidos.
Resistencia natural e reacção adquirida tornaram-se verdades scientificas, prevalecendo, porém, obscura a razão de ser dos dois phenomenos vitaes.
Nem bastou, para esclarecel-os, o grande genio de Pasteur. Sua theoria, engenhosa e cheia de logica, ia em breve ser derruida. A nova conquista estava reservada a um outro espirito gigante, a um dos mais sublimes representantes da intelligencia humana.
Estudando as folhas germinativas na série animal e procurando interpretar as funcções dellas, mereceu grande attenção de Metchnikoff a propriedade das cellulas amiboides de englobar corpusculos extranhos em seu protoplasma. Insistiam os pesquizadores e Häckel entre clles, que os corpos penetravam no interior do protoplasma viscoso. Era a inversão da verdade scientifica. O sabio zoologista teve outro pensar ; viu no facto uma condição biologica dos elementos mesodermicos que devia representar importantissimo papel em muitos phenomenos vitaes.
Experimentou depois longamente em animaes inferiores e conseguiu approximar o mesoderma do entoderma na funcção digestiva intra-cellular.
Os trabalhos de histologia pathologica impressionaram tambem a observação fecunda de Metchnikoff, quando demonstraram a presença de microbios pathogenicos no interior dos globulos brancos.
Vieram depois os estudos de Cohnheim sobre a inflammação e a theoria do processo morbido exposta pelo sabio pathologista pareceu demasiado obscura a Metchnikoff, despertando-lhe, comtudo, grande interesse os factos descobertos pelo pesquizador allemao, principalmente a migração dos globulos brancos através das paredes vasculares.
Partindo d'ahi, de simples vistas de espirito, resolveu-se o sabio zoologista a estudar a inflammação em toda série animal, desde os organismos inferiores, na previsão da descoberta de grandes verdades. E assim foi : Metchnikoff entrou desde logo numa via fecunda de descobrimentos, chegando por ella muito longe, ao conhecimento de phenomenos do mais alto alcance scientifico.
D'ali surgiu a theoria da defesa phagocytaria do organismo, creação genial do grande espirito, monumento de sabedoria que trouxe á medicina as mais alevantadas vantagens praticas.
A theoria da defesa organica de Metchnikoff era quasi uma maravilha biologica e, por isso mesmo, encontrou tenaz resistencia na acceitação scientifica. O grande sabio, porém, não cessou de envidar esforços para impor seu descobrimento, indo de experiencias bem dirigidas a conclusões irrefutaveis, trazendo factos cheios de logica, apresentando argumentos indestructiveis.
A phagocytose triumphou ; a immunidade é funcção de cellulas amiboides, quasi sempre de origem mesodermica, ás quaes está imcumbida, na molestia, a destruição do agente aggressor.
Foi no Congresso Internacional de Medicina, reunido em Paris em 1900, que o grande sabio assistiu à consagração de seu descobrimento genial. E lá estavam Buchner, o creador da theoria humoral e tambem Ehrlich, esse que devia trazer mais tarde interpretações novas aos phenomenos da immunidade, esse a quem são devidas as mais brilhantes acquisições nos estudos de hematologia e de morphologia cellular.
Phagocytos denominou Metchnikoff ás sentinellas da defesa organica, dividindo-os em macrophagos e microphagos.
Eis a origem da proeminencia dos leucocytos, entre os quaes são encontrados os principaes representantes da funcção phagocytaria.
Na vida da economia, normal e pathologica. altamente nobre é o papel dos globulos brancos.
Aqui, no estado hygido, elles concorrem para a manutenção da vida, auxiliando a nutrição dos tecidos, removendo os detrictos do metabolismo organico, agindo sempre activamente.
Seja agora o organismo invadido por uma causa morbida e seja ella o microbio : reagirá de modo come na reacção envolvem-se os leucocytos, variando em numero e especie, emigrando, quasi sempre, para os pontos onde o perigo, dando combate ao aggressor. Algumas vezes triumpham, e eis conseguida a cura ; outras, não, são supplantados na lucta e a morte vem, vai-se a vida da economia com a derrota de seus defensores.
Na phagocytose está a sancção scientifica da sôrotherapia : o soro especifico actúa como estimulante da propriedade phagocytaria especifica. E a sôro-therapia é o mais grandioso processo de cura da therapeutica moderna; é a esperança fagueira da medicina, que nella vê a realisaçäo de seu ideal supremo o combate especifico de todas as especies morbidas microbianas !
A variação numerica dos leucocytos no sangue, quando para mais, foi de Virchow denominada leucocytose[1]. Desta expressão os autores formaram duas outras, uma para significar o grande augmento e a outra a diminuição dos globulos brancos : hyper-leucocytose e hypo-leucocytose. A primeira dellas é acceitavel ; indica um super-augmento das leucocytos : a outra, não, porquanto, significando apenas alguma cousa menos do que leucocytose, poderá conter a idéa de cifra normal dos globulos brancos, quando empregada para significar a diminuição delles. Melhor é dizer leucopenia, como o fez Lövit[2], para traduzir a cifra hypo-normal de leucocytos.
Acceita a theoria da defesa organica do sabio russo, como a unica cheia de logica, repleta de verdade, as pesquizas scientificas voltaram-se para os leucocytos, sendo elles cuidadosamente estudados em suas funcções, sua morphologia, sua origem e especialmente em suas variações, numerica e especifica, na molestia.
Foi a acquisição de um novo processo de pesquizas para a semeiotica physica a variação hemo-leucocytaria nos estados morbidos, altamente util á factura do diagnostico e do prognostico.
Os leucocytos hão de sempre variar, em numero e especie, todas as vezes que o organismo fôr affectado de molestia infectuosa. A variação delles é unidade constituinte della : faz parte, tanto quanto a febre ou a dôr, do complexo da reacção organica, da lucta entre a economia invadida e o agente invasor.
E' um elemento morbido a reacção hemo-leucocytaria, e, por isso mesmo, porque é um dos «radicaes organicos da molestia»[3]. não bastará, encarada isoladamente, para o diagnostico etiologico, visto commum a muitas especies morbidas. Tambem a ictericia, a febre, a dôr, a albuminuria são outros tantos elementos morbidos e, cada um delles isolado, não caracterisa nenhuma molestia.
No elemento morbido o que vale para o diagnostico etiologico é a modalidade com que elle se apresenta, é a evolução delle e, mais ainda, são as relações existentes entre os diversos elementos presentes num caso pathologico. Exemplifiquemos nosso raciocinio : a grippe, a febre typhoide. a febre amarella, a streptococcia, a pneumococcia, têm as iniciaes : dôr, febre, albuminuria, viscero-megalias, etc., e fôra illogismo estabelecer o diagnostico de uma das infecções referidas, só pela presença da dor, da febre ou da albuminuria. E que, no inicio das infecçoes agudas, os elementos morbidos não assumiram ainda feição propria, resultando d'ahi a dificuldade dos diagnosticos precoces.
Depois, no evoluir da especie morbida, os elementos della vão se modalisando ; estabelecem-se as relações normaes entre elles, e o quadro morbito poderá ser precisamente referido a uma etiologia.
A febre amarella inicia-se, no geral, por grande elevação thermica ; no segundo ou terceiro dia a temperatura volta ás immediações da normal e com este facto coincide grande tachycardia e enfraquecimento das bulhas cardiacas. Estes dados semeioticos, combinados á observação dos outros elementos morbidos, da albuminuria, da ictericia, da dôr, levam o clinico a um diagnostico certo, impossivel ainda quando o que existia era simplesmente febre, dôr, tachycardia, ausentes entre estes elementos as relações caracteristicas da febre amarella.
Assim para todas as molestias: só a evolução e a modalidade dos elementos morbidos, só o conhecimento das relações entre elles existentes, poderá levar ao diagnostico etiologico.
Com as variações hemo-leucocytarias o facto é identico :
Varias especies morbidas são acompanhadas de augmento da cifra normal de leucocytos e outras da diminuição della, conforme a phase da molestia. Por outro lado, a variação especifica dos leucocytos apresenta modalidades communs a muitas molestias. Encontrar para formula leucocytaria de um doente uma leucocytose e neutrophilia, não basta para a conclusão diagnostica, porquanto isto é elemento constitutivo de muitas especies nosologicas, não caracterisando, por isso mesmo, nenhuma dellas. Agora, procurando conhecer a phase correspondente da molestia, sabendo da evolução dos outros elementos morbidos, a formula hemo-leucocytaria assume grande valor, vem decidir muitas vezes um diagnostico duvidoso.
Febre typhoide e febre amarella[4] apresentam ambas em seu inicio uma neutrophilia com diminuição dos leucocytos. Depois, na primeira destas infecções agudas, ha o apparecimento de uma mononucleose, até a convalescença, ao passo que na outra a neutrophilia com leucopenia prevalece até o fim da molestia. O diagnostico differencial das duas especies morbidas torna-se assim facilmente praticavel, pelo conhecimento exacto da formula hemo-leucocytaria nos diversos periodos.
A grippe e a febre amarella, facilmente confundiveis em sua phase inicial, são ambas acompanhadas de neutrophilia ; na primeira, porém, ha leucocytose e na outra não.
Diremos, em ultima analyse, que a formula hemoleucocytaria é altamente vantajosa ao diagnostico differencial das infecções, quando estudada em suas relações com o evoluir da molestia, quando comparada aos outros elementos morbidos.
Ao prognostico, tambem, é grande o contingente de ensinamentos trazido pelo estudo da reacção leucocytaria.
Metchnikoff estudou a influencia do numero de leucocytos do sangue sobre o evoluir da infecção e, de seus trabalhos, concluiu haver probabilidade de cura quando intensa a reacção leucocytaria.
Outros pesquizadores quizeram estabelecer entre a leucocytose e a febre uma relação de causa e effeito, fazendo da primeira uma funcção da segunda. A experimentação demonstra realmente que a temperatura do animal influencia de modo notavel a cifra de leucocytos no sangue : elevada a temperatura augmenta o numero de globulos brancos ; descida, a consequencia é inversa. Por outro lado a observação clinica mostra um parallelo mais ou menos exacto, no geral, entre a curva thermica e a leucocytose ; em muitas pyrexias os dois elementos, febre e leucocytose, estão em egualdade de nivel, obedecem a uma simultaneidade em suas variações para mais ou para menos.
Fòra, porém, inverter a logica dos factos, querer fazer da leucocytose uma dependencia do elemento febre Mais consentaneo com a razão scientifica é ver nos dois phenomenos effeitos da mesma causa, comprehendel-os como unidades reaccionarias da lucta entre o organismo e o agente morbido.
Isso não quer dizer que a elevação thermica deixe de influenciar beneficamente a reacção dos leuicocytos. Tudo é harmonico na vida da economia, as funcções são correlatas, concurrentes ao mesmo fim que é a conservação da integridade organica. Na molestia um esforço efficaz traz a efficacia de outro esforço, todos os elementos da reacção auxiliam-se no commum intuito : evitar a morte, inutilisando o agente della.
Si assim é, si a elevação thermica importa, no geral, em augmento da cifra de leucocytos no sangue, não é illogismo pensar que o elemento febre, em seus beneficios, tem como factor principal o incitamento da funcção phagocytaria.
Depende de dois factores a variação dos leucocytos — o organismo e o microbio — ambos variaveis e, portanto, o estado della é funcção da variabilidade delles. O microbio varia em numero e virulencia e o organismo em resistencia.
Quando é forte a aggressão, dispondo o aggredido de meios defensivos avantajados, a lucta será intensa; a reacção leucocytaria alta, no geral.
Si fraco o organismo, diminuta a resistencia, haverá leucopenia.
Hyper-leucocytose quer então dizer probabilidade de cura? Não, porque ella importa quasi sempre em excesso de virulencia do microbio, em supremo esforço da economia para resistir a grande intensidade do ataque.
Leucopenia significa sempre inferioridade da resistencia organica ou excesso de virulencia do microbio e obscurece o prognostico : hyper-leucocytose traduz demasiada virulencia do microbio ou excessiva reacção organica.
Esta regra é absoluta, abrangendo a totalidade dos casos.
O que anima verificar, o que traz probabilidade de cura, é uma reacção leucocytaria regular, porque ella mostra que a economia reage de modo intelligente, mede a resistencia pela intensidade da aggressão.
Venha exemplificar o que dizemos a localisação pulmonar da pneumococcia. Na pneumonia, um augmento regular e progressivo dos leucocytos, uma leucocytose, importa quasi sempre em cura ; uma hyper-leucocytose faz prever que o doente passará das condições de pneumonico para as condições de cadaver. Foram os estudos de Lœper que trouxeram este ensinamento.
Em relação á febre e a todos os elementos morbidos o facto é o mesmo.
Grande hyperthermia é perigoso, traduz quasi sempre intensidade da infecção e importa em enfraquecimento da economia ; hypothermia indica falta de reacção. Ambas as modalidades do elemento febre devem ser combatidas. E entretanto, a reacção thermica regular é sempre favoravel, contraindica a intervenção therapeutica.
Bastaria ao nosso intuito de por em saliencia a necessidade do estudo da reacção leucocytaria nos estados morbidos ter referido a facilidade que ao diagnostico e prognostico da molestia traz o conhecimento da formula numerica e especifica dos leucocytos.
E' falta de zelo scientifico o desconhecimento da reacção leucocytaria, tão imperdoavel quanto é o deixar de attender ao estado da tensão arterial, à intensidade da albuminuria, ao gráo thermico, etc.
Depois, não só vantagens praticas immediatas resultam dos estudos hemntologicos na molestia. A theoria poderá ahi encontrar conhecimnentos que fructificarão na descoberta de verdades ainda obscuras
A hematologia pathologica tem sido muito pouco cuidada em nosso meio scientifico.
Fôram raros os trabalhadores da medicina brazileira que se occuparam até aqui destes estudos. E vivemos num paiz tropical, onde grassam molestias cuja hematologia é ainda por completo desconhecida ! Ahi estão a lepra, o beriberi, a ankylostomiase, o bocio, especies morbidas incompletamente estudadas,algumas de etio-pathogenia ignorada, cuja hematologia seria talvez o primeiro passo no esclarecimento dos problemas que nellas prevalecem insoluveis.
Da febre amarella, flagello da nossa terra, peia do nosso progresso, foi feita a hematologia pelo illustrado professor Miguel Couto. Estudou a formula leucocytaria da molestia, nella encontrando uma leucopenia e neutrophilia. E só ; nada mais a respeito de hematologia pathologica entre nós.
Comprehendemos que assim seja, visto como a experimentação tem tido poucos adeptos entre os mestres da medicina brazileira ; o laboratorio tem estado aqui no mais completo esquecimento, como si tôra uma inutilidade pratica.
Não importa isso em censura aos trabalhadores de nossa terra ; pelo engrandecimento da medicina muito têm elles feito na pratica da observação bem dirigida.
Melhor fôra, porém, acompanhar o progredir dos estudos medicos nessa via fecunda de descobertas, nesse terreno cheio de encantos, onde as verdades surgem sanccionadas pelo determinismo experimental, trazendo o cunho de conhecimentos positivos.
Quizeramos em nossos estudos um pouco mais de experimentação.
As conclusões abstractas do raciocinio encerram, ás vezes, muita grandeza ; não resistem, porém, ao embate dos factos da observação, sejam embora o fructo de uma logica genial. Torna se necessario provocar o phenomeno para observal-o, afim de estabelecer as condições nas quaes elle deverá sempre se manifestar, e só assim vel-o-emos passar do empirismo para o dominio das verdades irrecusaveis, levando o veredictum da razão scientifica.
A clinica recebe todos os dias do laboratorio valiosissimos subsidios na tarefa do diagnostico etiologico. Mais ainda, o laboratorio representa em nossa terra uma esperança. Delle esperamos esclarecidos os innumeros problemas de pathologia tropical, que por ahi prevalecem obscuros, zombando da sagacidade dos observadores e cujas incognitas estão repletas das illações as mais beneficas ao nosso bem estar.
Da febre amarella a therapeutica é ainda uma utopia ; está limitada a intervenção medica nessa terrivel molestia ao combate, o mais das vezes improficuo, dos symptomas, e isso porque a etio-pathogenia della é ainda completamente desconhecida. E a febre amarella deve ser levada para o interior do laberatorio, deve ser pesquizada com esforço maximo, porque fazel-o importa num sentimento de amor patrio, num dever imprescindivel de civilisação e de progresso.
O beriberi tem occupado a attenção intelligente de diversos scientistas brazileiros.
O que sobre elle está feito representa uma grande somma de trabalhos e de vantagens. Ha, porém, ainda muitos factos obscuros, solicitando as pesquizas dos mestres.
E, como estas, muitas outras especies morbidas, que por ahi caminham soberanas, ceifando vidas e inutilisando existencias, trazendo os mais accentuados abstaculos ao progredir material da nossa Patria.
O eterno problema das febres no Rio de Janeiro, pela observação clinica exclusiva, embora intelligente, jámais será resolvido. Seja ella acompanhada da experimentação bem dirigida e veremos talvez conhecida essa difflcil incognita da nossa pathologia, com as bemfazejas consequencias á saude e á conservação da vida.
O proprio impaludismo que, dos sabios de além-mar, tem merecido as mais demoradas pesquizas, porque os problemas a elle affectos são problemas de civilisação universal, poderia estar muito mais esclarecido em nosso meio scientifico.
Almeida Couto, Martins Costa e Torres Homem fôram, dos antigos, aquelles que mais profundamente estudaram a infecção palustre. O que elles fizeram tem valor, representa uma grande somma de verdade e recommenda á gratidão dos posthumos a memoria daquelles sabios eminentes.
Na actualidade o impaludismo tem merecido a attenção de alguns estudiosos.
Conhecemos, sobre a molestia, algumas publicações nacionaes de grande merito. Notas para o estudo das fórmas clinicas denomina-se o ultimo trabalho do Sr. Dr. F. Fajardo, de nós consultado com real proveito.
Apezar do que está feito, o impaludismo offerece ainda um vasto campo á actividade dos estudiosos ; encerra uma somma enorme de problemas a pesquizar.
A morphologia e propriedades biologicas do hematozoario representam questão aberta.
Na parte clinica existem factos innumeros de observação que esperam o interpretar exacto das pesquizas de laboratorio. Das cardiopathias palustres e de muitas outras determinações visceraes da molestia, muito pouco é sabido ainda.
A epidemiologia da malaria continúa o assumpto das controversias clinicas e, muitas das questões ardentemente discutidas, não estão resolvidas de modo positivo. Seja disto exemplo a existencia do impaludismo na zona urbana da Capital Federal.
Affirmando que não ha impaludismo na cidade do Rio de Janeiro e que o celeberrimo accesso pernicioso é um mytho, o saudoso mestre da medicina brazileira, o eminente professor F. de Castro, trouxe a condemnação do absurdo clinico, deu o grito de alarma contra os prejuizos da malefica intervenção therapeutica.
A clinica confirma de modo absoluto o pensar do grande sabio ; a sciencia, porém, exige seja elle verificado pela experimentação, pelo estudo systhematico de todas as pyrexias reinantes, com o emprego dos processos de laboratorio, necessarios ao diagnostico etiologico das especies morbidas. Só depois disso poder-se-á dizer, com a mais ampla razão scientifica, que não existe impaludismo na cidade do Rio de Janeiro.
A' pratica basta que o prevalece : a intervenção medica recebeu da sabia doutrina benefica influencia, foi modificada de accôrdo com a inegavel verdade clinica.
Devemos declarar aqui, porque elles importam num esforço realizado, que sob a direcção do Dr. Gonçalves Cruz foram iniciados estudos no sentido de verificar a ausencia da malaria na cidade, assim como a distribuição topographica da molestia nas zonas visinhas da Capital Federal. Foram feitas pelo nosso talentoso collega Cardoso Fontes colheitas de sangue de grande numero de consultantes do Hospital de Misericordia, alguns suppostos de impaludismo, e o hematozoario só foi encontrado ou naquelles residentes em suburbios ou nos vindos de fóra. Jámais em individuos residentes na zona urbana da cidade.
Por outro lado, nas observações hematologicas contidas neste trabalho, não é encontrado um só doente que se tenha infeccionado na parte urbana da capital.
Procediamos a verificação diagnóstica, pelo microscopio, de todos os febricitantes entrados para o serviço, cujas expressões symptomaticas pudessem fazer crer no impaludismo, e nunca o exame foi positivo em doentes da cidade
Isso não constitue ainda base sufficiente para manter uma doutrina de tal alcance ; significa uma iniciativa, que deverá ser continuada no sentido de amplamente esclarecer o importante problema.
O que parece certo, aquillo de que temos convicção, é que a experiencia tornará ainda incontestavel a grande verdade.
E' uma aspiração que fortalece o nosso espirito, que vivifica a nossa consciencia, a de ver ainda o laboratorio e a observação clinica, de mãos dadas, numa alliança proveitosa, engrandecer a medicina brazileira, que entrará assim numa via prospera de immensas conquistas. E ficaremos contentes, todos nós que para esta terra ambicionamos um alto posto na hierarchia intellectual dos povos cultos, que a desejamos luminosa na sciencia universal.
O exposto dos nossos estudos ficará assim dividido :
Faremos primeiro a descripção do hematozoario do impaludismo, tratando de outras questões relativas ao germen e á molestia.
Nesta parte não poderemos ser completo, porque o tempo não o permitte, porque o assumpto exige, pela grande difficuldade, mais demorada reflexão.
Virá depois a parte essencial do trabalho, a hematologia do impaludismo.
Occupar-nos-emos finalmente da histologia pathologica de alguns orgãos, especialmente da medulla ossea, onde encontrámos factos novos, ainda não estudados.